谅解书（居中）
甲方：姓名（XXX），性别，出生日期，户籍所在地，住址。
乙方：姓名（某某某），性别，出生日期，户籍所在地，住址。
受害人某某某与被告人XXX一案，经人调解，现被告人XXX已经赔偿受害人某某某各项损失（可以注明赔偿金额，用大写写明）。鉴于此，受害人某某某明确表示原谅被告人XXX的行为，并且不再追究被告人XXX刑事责任及民事责任，望XX法庭（公安局/检察院）对被告人XXX从轻处罚。
上述意见，均当事人本人真实意思表示。
本谅解书一式三份，甲乙方各执一份，见证人留存一份。

（下方签字，按手印或印章）
甲方：_________ 甲方：___________
乙方：_________ 乙方：___________
见证人：_________ 见证人：___________

2011年X月X日

因为你没有将案情说的太详细，所以只能给出上述格式。
基本格式如此，希望能帮到你