原告情况：姓名，身份证号，住所地地址

被告情况：同上

诉讼请求：（1）要求对方根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》赔偿损失

（2）要求对方承担诉讼费用

事实与理由：事故发生时间，地点，过程

根据鉴定报告书，责任认定书，对方应当承担什么责任

此致    法院     日期