根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下（即肖像使用授权合同）：
一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像权（于何时何地拍摄的何种作品，几种或几幅）授予乙方有限使用。（使用肖像的形式、数量）。
二、使用形式仅限于（杂志封面、网上传播、图书报刊出版、展览、户外或图书报刊广告等等）；发行范围仅限于国内（或本省、市、县、或国际、某国等；使用肖像的媒体及其发行范围）。
三、肖像使用期限自 年 月 日起至 年 月 日止（即从正式出现于上述媒体上始，以最后一期或一张上述媒体止）
四、甲乙双方商定，乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范围、时间之内使用甲方肖像，乙方于拍摄完之日一次性付给甲方现金人民币（大写：）元（含税）。
五、肖像授权的变更：
肖像在使用期间，肖像使用方需要将像用于其他媒体（本合同约定的以外）上时，须事先取得肖像授权方的同意；肖像在使用期间，肖像授权方需作另外授权于他方时，必须事先征得肖像使用方的同意（指本合同第一项拍摄的肖像作品）。
六、乙方承诺将依照我国《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》法律，绝不损害甲方享有的合法权益。乙方如有违反本合同之规定，将承担违约责任（可在合同中约定违约责任）。
七、甲乙双方因本协议的解释或履行发生争议，由合同仲裁机构仲裁，或向人民法院提起诉讼（也可合同约定解决办法）。
八、本协议未尽事宜，经双方协议后作为本协议的补充协议。
九、本协议自双方签字之日起生效。本协议—式二份，当事人双方各执一份。
十、本协议于 年 月 日在（某地方）签订。

肖像授权人（签名或盖章） 肖像使用人（签名或盖章）